様式第１（第３条関係）（表面）
特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書
年 月 日 つくば市長 五十嵐 立青 殿
届出者 氏名又は名称及び住所並びに 法人にあつてはその代表者の氏名
印
水質汚濁防止法第５条第１項、第２項又は第３項（第６条第１項又は第２項、第７条）の規定に より、特定施設（有害物質貯蔵指定施設）について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称 ※整理番 号
工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 年 月 日
第 ５ 条 第 １ 項 関 係
特定施設の種類 ※施設番 号
有害物質使用特定施設の該当 の有無
有 □ 無 □ ※審査結 果
△特定施設の構造 別紙１のとおり。 ※備 考 △特定施設の設備（有害物質
使 用 特 定 施 設 の 場 合 に 限 る。）
別紙１の２のとおり。
△特定施設の使用の方法 別紙２のとおり。 △汚水等の処理の方法 別紙３のとおり。 △排出水の汚染状態及び量 別紙４のとおり。 △排出水の排水系統別の汚染
状態及び量
別紙５のとおり。
△排出水に係る用水及び排水 の系統
別紙６のとおり。
第 ５ 条 第 ２ 項
有害物質使用特定施設の種類 △有害物質使用特定施設の構
造
別紙７のとおり。
△有害物質使用特定施設の使 用の方法
別紙８のとおり。
関 係
△特定地下浸透水の浸透の方 法
別紙10 のとおり。
△特定地下浸透水に係る用水 及び排水の系統
別紙11 のとおり。
様式第１ （裏面） 第
５ 条 第 ３ 項 関 係
有害物質使用特定施設又は有 害物質貯蔵指定施設の別
□ 有害物質使用特定施設 □ 有害物質貯蔵指定施設 △有害物質使用特定施設又は
有害物質貯蔵指定施設の構造
別紙12 のとおり。
△有害物質使用特定施設又は 有害物質貯蔵指定施設の設備
別紙13 のとおり。
△有害物質使用特定施設又は 有害物質貯蔵指定施設の使用 の方法
別紙14 のとおり。
△施設において製造され、使 用され、若しくは処理される 有害物質に係る用水及び排水 の系統又は施設において貯蔵 される有害物質に係る搬入及
別紙15 のとおり。
備考 １ 特定施設の種類の欄及び有害物質使用特定施設の種類の欄には、令別表第一に掲げる号番 号及び名称（指定地域特定施設にあつては、名称）を記載すること。
２ 有害物質使用特定施設の該当の有無の欄には、該当するものにレ印を記入すること。な お、有害物質使用特定施設に該当しない場合には、別紙１の２を提出することを要しな い。
３ 有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の別の欄には、該当する施設にレ印を 記入すること。
４ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用 すること。
５ ※印の欄には、記載しないこと。
６ 排出水の排水系統別の汚染状態及び量については、指定地域内の工場又は事業場に係る届 出書に限つて欄を設けること。
７ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させるこ と。
８ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ ４とすること。
別紙１
特定施設の構造 工場又は事業場における
施設番号
特定施設号番号及び名称
型 式
構 造
主 要 寸 法
能 力
配 置
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 着 手 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工 事 完 成 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 その他参考となるべき事
項
備考 １ 配置の欄には、当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載す ること。
２ その他参考となるべき事項の欄には、当該特定施設が有害物質使用特定施設に該当する場
別紙１の２
特定施設の設備 工場又は事業場における
施設番号
特定施設号番号及び名称
設 備
構 造
主 要 寸 法
配 置
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 着 手 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工 事 完 成 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 その他参考となるべき事
項
別紙２
特定施設の使用の方法
工場又は事業場に おける施設番号 特定施設号番号
及び名称
使用時間間隔
１日当たりの使用時間
使用の季節的変動
原材料(消耗資材 を含む。)の種類、 使用方法及び１日 当たりの使用量
汚 水 等 の 汚 染 状 態
種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大
汚水等の量 （ｍ3／日）
通 常 最 大 通 常 最 大
その他参考と なるべき事項
別紙３
汚水等の処理の方法
工場又は事業場に おける施設番号 処理施設の設置場
所
設置年月日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月
日
年 月 日 年 月 日
工事完成予定年月 日
年 月 日 年 月 日
使用開始予定年月 日
年 月 日 年 月 日
種類及び型式 構 造
能 力 処理の方式 処理の系統 集水及び導水の方
法 使用時間間隔 １日当たりの使用時
間 使用の季節変動 １日当たりの用途
別使用量 汚
水 等
種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大
処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 処理 前
の 汚 染 状 態 及 び 量
量（ｍ3／
日）
残さの種類、１月間の種 類別生成量及び処理方法
排出水の排出方法 その他参考と なるべき事項
備考 １ 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項 について記載すること。
別紙４
排出水の汚染状態及び量
工場又は事業場に おける施設番号
排 出 水 の 汚 染 状 態
種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大
排出水の量 （ｍ3／日）
通 常 最 大 通 常 最 大
その他参考と なるべき事項
別紙５
排出水の排水系統別の汚染状態及び量
指定項目の別
特
定
排
出
水
業種その他 の区分
汚染状態
(mg/l)
水 量
(ｍ 3/ 日)
汚濁負荷 量
※
通常 最大 通常 最大 Ｑco Ｑci Ｑcj 通常 最大
合 計 特
定 排 出 水 以 外 の 排
種類及び用途
汚染状態
(mg/l)
水 量 ( ｍ 3/
汚濁負荷 量
通常 最大 通常 最大 通常 最大
合 計
そ な
の る
他
備考 １ 本紙の記載にあたっては、指定項目ごとに作成すること。
２ 指定項目の別の項、汚染状態の項及び汚濁負荷量の項には、指定項目について記載する こと。
３ 窒素含有量について記載する場合には、「Ｑco」を「Ｑno」と、「Ｑci」を「Ｑni」と
４ りん含有量について記載する場合には、「Ｑco」を「Ｑpo」と、「Ｑci」を「Ｑpi」と
読み替え、Ｑcjの項には記載しないこと。
別紙６
用水及び排水の系統
用水及び排水の系 統
用 途 別 用水使用量
用 途 使 用 水 用水使用量（ｍ3／
別紙７
有害物質使用特定施設の構造
工場又は事業場に おける施設番号 特定施設号番号及び名称
型 式
構 造
主要寸法
能 力
配 置
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日 工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日
備考 配置の欄には、当該有害物質使用特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置 を記
別紙８
有害物質使用特定施設の使用の方法
工場又は事業場に おける施設番号
特定施設号番号及び名 設置場 所
操業の系統
使用時間間隔 １日当たりの使用時間
使 用 の 季節的変動
原材料（消耗資材を 含む。）の種類、使用 方法及び１日当たり の使用量
汚
水
等
の
種 類 通 常 最 大 通 常 最 大
汚水等の量 （ｍ3／日）
通 常 最 大 通 常 最 大
別紙９
汚水等の処理の方法
工場又は事業場に おける施設番号 処理施設の設置場所
設置年月日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日 工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日
種類及び型式 構 造
主要寸 法 能 力 処理の方式 処理の系統 集水及び導水の方法
使用時間間隔 １日当たりの使用時間
使用の季節変動 消 耗 資 材 の １日当たりの
汚 水 等 の 汚 染 状 態
種類 通 常 最 大 通 常 最 大
処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後
量（ｍ 3/ 日）
残さの種類、１月間の種
その他参考と なるべき事項
別紙 10
特定地下浸透水の浸透の方法
浸透施設の位置
浸透施設の数
浸
透
工場又は事業場 における施設番号
量（ｍ3／日）
別紙 11
特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統
用水及び排水の 系統
用 途 別 用水使用量
別紙12
有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の構造 工場又は事業場における施
設番号
有害物質使用特定施設又は 有害物質貯蔵指定施設の別
型 式
構 造
主 要 寸 法
能 力
配 置
床 面 及 び 周 囲
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 着 手 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工 事 完 成 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
その他参考となるべき事項
別紙13
有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の設備 工場又は事業場における施
設番号
有害物質使用特定施設又 は有害物質貯蔵指定施設 の別
設 備
構 造
主 要 寸 法
配 置
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 着 手 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工 事 完 成 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 その他参考となるべき事
項
別紙14
有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の使用の方法 工場又は事業場における施
設番号
有害物質使用特定施設又 は有害物質貯蔵指定施設 の別
設 置 場 所
操 業 の 系 統
使 用 時 間 間 隔 １ 日 当 た り の 使 用 時 間 使 用 の 季 節 的 変 動
原 材 料 ( 消 耗 資 材 を 含 む。 ) の種類、使用方法 及び１日当たりの使用量 （有害物質使用特定施設 の場合に限る。）
貯蔵する有害物質の種類 （有害物質貯蔵指定施設 の場合に限る。）
その他参考となるべき事項
別紙15
用水及び排水の系統（搬入及び搬出の系統） 施設において製造され、
使用され、若しくは処理 される有害物質に係る用 水及び排水の系統（有害 物質使用特定施設の場合 に限る。）又は貯蔵され る有害物質に係る搬入及 び搬出の系統（有害物質 貯蔵指定施設の場合に限 る。）
用 途 別 用 水 使 用 量 用 途 使 用 水 用水使用量(㎥／日)
